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上海医保病人在伽玛医院手术费用为何不能报销?

2011年5月10日 15:51

来源:东方网 作者:罗宾 选稿:袁松禄

  东方网记者罗宾5月10日报道:市民黄先生的母亲因患右额脑膜瘤,在上海华山医院伽玛分院动了开颅手术,出院后想报销部分医药费,镇上医保部门说医药清单不符合医保格式,5万多元的医药费分文不能享受医保。这到底是怎么回事呢?黄先生辗转联系华山医院、伽玛分院、医保中心等多个部门才搞清楚,伽玛医院的治疗费用根本不在医保范畴,用多位医生的话说,“如果你享受上海医保,一开始就不该去伽玛医院。”
  
  5万医药费分文不能报
  
  据黄先生介绍,她的母亲68岁,今年2月因头疼到华山医院神经外科就诊,接诊的专家诊断为右额肿瘤,“专家诊断时说,这个病情比较紧急,需要尽快动手术。”令人心焦的是,专家坦白告诉他,华山医院床位很紧张,动手术肯定要等,运气好的话等上十天八天,不好的话可能一个月。“当时听专家说手术不能拖,还说分院的技术和华山医院一样,我们就放心地转到了伽玛分院。”
  
  黄先生的母亲2月24日住院,5天后被推进手术室,主刀的是接诊的华山医院专家,3月12日从伽玛医院出院,住院期间医疗费用共计56405.78元。住院医药费专用收据联盖的是复旦大学附属华山医院公章,而在住院缴费通知单、住院清单上,盖的是上海华山神经外科(集团)医院伽玛分院的财务章。
  
  母亲出院后,黄先生到崇明县的农村合作医疗管理办公室咨询医药费能否报销,工作人员回答说,华山医院的发票没问题,但医药费用清单不是医保格式,不能享受大病医疗报销。黄先生找到伽玛医院财务科,工作人员说手术是由华山医院神经外科负责,他们的人员和财务完全独立,和伽玛医院不相关,“要找还是要去找华山医院。”
  
  黄先生再找到华山医院,财务科说清单就这个格式,“他们说这和格式不搭介,伽玛医院开的刀就要找伽玛医院。他们还打比方说,一个爸养了几个儿子,难道儿子做的事,还都要找爹么?”找到华山医院医务处,似乎也有点语焉不详,只说清单就是这个格式。
  
  “上海病人干嘛去那里?”
  
  黄先生回忆说,从华山医院本部转出前,主治的专家问是否是自费,他回答说是,又说母亲参加了农村合作医疗。“当时闪过的念头是,自费就是自己先垫付,之后再回去报销,专家也没多解释。”事后黄先生回想,可能正是这句话,“注定”了医药费无处报销。
  
  昨天上午,记者陪同黄先生来到华山医院医务处,工作人员说,在伽玛医院开刀的费用可以进医保,如果是伽玛治疗和化验等费用不能报。而在华山医院医保办,一位医生简单听过情况后马上说,只要是伽玛医院治疗的,所有费用都不能报销,“享受上海医保的病人,最好不去伽玛医院。”这位医生明确说,伽玛医院不是医保定点医院,不能用医保卡挂号,拉不出医保格式的清单,无从享受大病医疗保险。她还解释说,部分外地病人回去后,以在华山医院就诊的名义报销。这可能造成本地病人无法报,外地病人“打擦边球”的现象。
  
  东方网记者从伽玛医院获得了相似的信息。伽玛医院一名工作人员说,伽玛医院放疗、开颅等手术肯定不进医保,至于外地病人回去报销,是因为他们不占用上海的医保资源,拿着华山医院的发票就好报销。“上海人干嘛到这里来?干嘛不在华山医院开刀?”这名工作人员连着问道。
  
  华山医院医保办认为,主治医生获知黄母属自费医疗,帮忙转入伽玛医院治疗,无可厚非。
  
  “为啥公立医院不能多点床位?”

  
  伽玛医院的费用不能报,医院和医生都很清楚。这也意味着,这里的病人都只能自费看病。
  
  坐落在吴中东路18号的伽玛医院,由3幢不起眼的黄色6层楼组成。医院门口有两个牌子:复旦附属华山医院伽玛刀中心,上海伽玛医院。一位嘉兴来的病人家属说,几天前从华山医院打车来这时,出租车司机不知道伽玛医院在哪,反复说是华山医院伽玛分院,司机依然很茫然,后来还是下车问了详细门牌号才找到。
  
  实际上,伽玛医院是华山医院集团化连锁经营的产物,华山医院以神经外科的学科优势为纽带,组建上海华山神经外科(集团)医院,再与美国医疗国际集团公司合建了伽玛分院。几年间,类似的合作还有普陀分院、静安分院、伽玛分院、金山分院、邮电分院等多家分院。一份媒体资料显示,这个集团医院年手术量达到9000例以上,居全球第一。
  
  伽玛医院的主楼从2楼到5楼被分为5个病区,每个病区约有近40张床位,几乎9成床位都被住满。一位青浦的病人家属说,他母亲在这里做化疗,一个疗程40天费用在3万多。一位昆山来的病人家属也说,来此看病的多数是外地病人,他父亲做了活体穿刺手术,费用在3万元左右。东方网记者采访的多位病人家属都说,他们是华山医院专家推荐转院过来的。
  
  问题在于,作为医院二级科室对外合建的院中院,伽玛医院不具有独立法人资质,医疗费用的报销一直没有解决。相关报道也曾见诸媒体。
  
  上海伽玛医院的官网显示,这是“经上海医保局批准的唯一的进行伽玛刀治疗的定点医院。”上海医疗保险咨询服务中心解释说,伽玛医院不是定点医保医院,只是医保中心针对伽玛刀手术单项购买了大病医保服务,但也并非所有伽玛刀治疗都能进医保,具体还要看费用、病种和名额限制。他说,医保中心购买的病种只限于脑肿瘤,且每个月只有38例的上限,每例医保结算费用不超过1.6万元。“住院前最好问清楚,能不能享受医保。”
  
  黄先生的母亲做的是普通开颅手术,不能享受三十八分之一的医保。他还想起来,入院之初护士拿来一叠单子要签,“当时急着安排手术,根本没仔细看就签了。”事后他被告知,其中一张单子上明确写着:“所有费用都不能进医保。”
  
  黄先生说,镇上一个老乡的母亲也是这里动的手术,现在6万多块钱一分不能报,家里的积蓄都折腾完了,而且老人术后三四个月一直流口水。老黄懊恼当初没看清条款,他再次想起华山医院医保办那句话:“上海病人都不去那里的。”
  
  黄先生对记者说,当初专家建议尽快动手术,谁不想让母亲早点好呢?谁知道转过去没有任何医疗保险,“一边是床位天天喊紧,一边是众多病人轮进轮出,为什么公立医院不能多增加些床位?”黄先生说他很想问,面临金钱和生命的选择时,你让我怎么办?

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