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腹膜透析的应用
2015-12-07 来源:松江卫计委 选稿:苏熙妍
  腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜,通过弥散和对流的原理,定时地向腹腔内灌入腹透液并将废液排出体外,以清除体内过多的水分、潴留的代谢产物,纠正电解质和酸碱平衡的肾脏替代治疗方法。
  腹膜透析治疗的时候,通过腹膜透析导管将腹膜透析液灌进腹腔。腹腔内腹膜的一侧是腹膜毛细血管内含有废物和多余水分的血液,另一侧是腹膜透析液,血液里的废物和多余的水分透过腹膜进入腹透液里。一段时间后,把含有废物和多余水分的腹膜透析液从腹腔里放出来,再灌进去新的腹膜透析液,通过不断的更新腹透液,达到肾脏替代或支持治疗的目的。
  一、腹膜透析的适应症、禁忌症,及相关并发症
  (一)腹膜透析的适应症
  腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭,高容量负荷,电解质或酸碱平衡紊乱,药物和毒物中毒等疾病,以及肝衰竭的辅助治疗,并可进行经腹腔给药、补充营养等。
  1、慢性肾衰竭:腹膜透析不需要建立血管通路,可避免反复血管穿刺,对合并心血管并发症的心血管功能影响小,因此优先考虑腹膜透析的对象包括老年人、婴幼儿和儿童;有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定者;血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败者;凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向者。另外,尚存较好残余肾功能,偏好居家治疗,或需要白天工作、上学者,交通不便的农村偏远地区患者也可优先选择腹膜透析。
  2、急性肾衰竭或急性肾损伤:可早期腹膜透析治疗,清除体内代谢废物,纠正水、电解质和酸碱失衡,预防并发症发生,并为后续的药物及营养治疗创造条件。
  3、中毒性疾病:腹膜透析既能清除毒物,又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。尤其对于有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者,可选择腹膜透析。
  (二)腹膜透析的禁忌症
  1、慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连。
  2、严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管。
  3、外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题。
  4、严重腹膜缺损、精神障碍等疾病。 
  (三)相关并发症
  1、非感染相关的并发症。包括腹膜透析导管功能障碍,如导管移位、导管堵塞等;腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等;腹膜功能衰竭;营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症。
  2、感染相关的并发症。包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染。
  二、腹膜透析疗法的优势及其局限性
  残余肾功能状态是终末期肾病患者选择腹膜透析的关键,对于残余尿量较多的终末期肾病患者,腹膜透析不仅能充分发挥其透析效能,而且患者的生存质量以及存活率与血液透析患者类似,甚至更优。此外,腹膜透析较血液透析能更长时间的维持残余肾功能状态。但在残余肾功能低下或丧失的患者,其透析效能无法与血液透析相比。其治疗优势人群应定位在有残余肾功能的终末期肾病患者,尤其是间质小管性疾病以及慢性肾衰竭基础上伴有急性肾损伤的患者。对于慢性肾衰患者首选腹膜透析疗法的优势如下:
  1、对残余肾功能的保护优于血液透析
  2、 透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析,有利于心血管系统功能稳定
  3、生活质量较高
  4、贫血的改善优于血液透析
  5、腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低
  6、血液被污染的机会少
  7、2~3年内的生存率高于或相同于血液透析
  腹膜透析也有其先天的局限性。由于腹膜本身是生物膜,其有限的使用寿命决定了腹膜透析能坚持的时间远远低于血液透析。在腹膜透析的过程中,一旦患者残余肾功能明显下降或丧失、超滤下降或其它原因无法进行充分透析时,可转为腹膜透析/血液透析或血液透析,或接受肾移植。由此可以使患者在整个肾脏替代治疗过程中始终能获得各阶段最佳治疗效果,始终保持较高的生活质量。腹膜透析、血液透析和肾移植三者并非互相排斥,而是互为补充和支持。应根据患者的具体情况选择个体化的最佳治疗方案。
  三、腹膜透析相关注意事项
  1、保持机体容量状态平衡。透析充分的关键就是机体容量状态的平衡,在此基础上病人才会有全身感觉良好。其次是氮质血症的纠正情况。如果你的自我感觉良好,精力充沛、食欲好、睡眠好,就说明透析是充分的,如果你觉得虚弱和疲乏、食欲减退、恶心、眼睑双脚水肿、皮肤瘙痒,则可能透析不充分。
  2、保持机体水盐平衡。人体内的水和盐需要保持平衡,肾脏是保持水盐平衡最重要的脏器。慢性肾功能不全的患者,肾脏调节水盐平衡的能力下降,水太多或太少都会让人感到不舒服,特别是会直接增加心脏的负担,甚至威胁生命。因此需加强监测,每日应测体重、血压、脉搏,准确记录24小时出入量,观察患者有无浮肿、心慌、胸闷以及恶心、呕吐、乏力等表现,如有异常及时通知医师。
  3、透析后饮食注意。应补充足够的高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等,保证足够的热量摄入。但应避免高磷饮食,对于体重迅速增加、浮肿或高血压者,需限制水和钠的摄入,限制甜食和脂肪的摄入。
  四、腹膜透析居家护理要点
  1、生活起居。腹膜透析治疗需要一个清洁的环境,不要堆放过多杂物,以减少感染的发生。透析房间要求光线充足、干燥、通风良好,最好备有紫外线灯,每日进行2次房间紫外线照射,每次30分钟。做好隔离,避免闲杂人员进出操作房间,以防交叉感染。同时应保持规律的起居,保证足够的睡眠和休息时间,避免熬夜。腹膜透析患者可以进行适当的运动。
  2、操作要点。操作前将透析液加温至近体温37℃,加温透析液时不要除去外包装。在进液前必须检查有无破损。操作过程注意无菌操作,严格按照六步法进行换液。仔细观察透出液的性状,注意有无沉淀物、纤维块、血块以及异常的颜色。认真记录引流液的重量。
  3、透析管护理。定期更换管路,外接短管每6个月更换一次。皮肤出口处要保持其清洁、干燥、如有潮湿,立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等。患者如需淋浴,淋浴前可将透析管用塑料布包扎好,淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干并消毒。不宜盆浴,以免引起腹膜炎。
  4、外接短管脱落。如果腹透管与钛接头不慎分离脱落,应立即用夹子将近皮肤侧的透析管夹住,绝不能再将其连接上,钛接头开口端用无菌纱布包裹,立刻到医院进行消毒并更换腹透短管。
  5、应定期随访。腹膜透析患者多为居家治疗,根据患者的病情和治疗需要进行定期随访。新开始腹膜透析治疗的患者出院2周或1个月后返回医院首次随访,病情稳定者可每3~4个月随访1次,病情不稳定者随时随访或住院治疗。患者病情突变可以通过电话与社区专科护士、医生联系,接受远程指导。
  6、发生以下情况时应及时与您的医生或护士联系:a、街头松脱、污染;b、发热、腹痛、透析液浑浊;c、输液管有破裂、渗漏;d、消毒液冲入腹膜腔时等。