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上海闵行经验:利用卫生信息化很好控制慢性病
2015-11-23
   8月19日,中国卫生论坛在北京开幕。众多专家汇集一堂,对中国医改的现状、存在问题、发展方向进行讨论献言献策。新浪健康频道作为本次论坛的独家网络门户支持,将全程记录本次论坛的进程。以下为本次论坛的嘉宾演讲实录。演讲人为上海闵行区卫生局局长许速。
     许速:尊敬的大会主席,各位来宾,各位同道,大家上午好。
  非常感谢中国卫生论坛,并感谢卫生部信息中心的邀请,今天我们在这里能够作一个大会交流。
  近20年来,社会发生了很大变化,特别是信息技术的发展,互联网技术的发展,促进了整体的社会进步。从互联网的三个阶段来看,我们现在已经是人和信息整合、促进阶段。在这个阶段的特征,很多的模式,包括生产方式、商业模式、人的生活方式,都发生了很大改变。
  2009年,奥巴马选任美国总统,他同时获得了一个美誉——“互联网总统”,他通过互联网技术,通过信息传递拉了大量选票,最后当选为总统。从历届美国总统来看,有电台总统、电话总统、电视总统,以及互联网总统。也就是说信息对当今社会的重要,谁掌握了信息,谁获得了信息的制高点,谁就获得了天下。
  同样对卫生领域来说,也充分认识到卫生信息化对卫生发展的重要性。卫生信息化主要是考虑建立电子健康档案(eHR)为核心,促进整体、带动区域的健康平台建设,最后形成信息的互联互通、信息的共享。世界各地都有一些做法,都投入了巨资,总体目的都是要考虑提高治疗质量,减少医疗差错,促进医疗服务,提高公众健康,同时提高政府资金的投入产出效率,提高卫生机构的效率。
  我国也把卫生信息化建设作为医改“四梁八柱”的一个组成,并有具体计划。医改方案中提出从2009年开始逐步在全国建立统一的居民健康档案,形成基于健康档案的区域信息化平台建设,以为现代医疗卫生发展作为普遍的趋势,推动我国卫生总体的改革和发展。这次卫生改革的很多方针政策都已经确定,目标已经明确,但是这次卫生改革关键在于要靠技术革命,特别是信息技术革命予以卫生改革最终的实现。
  闵行区根据国家总体卫生改革的要求和政策,特别是在卫生部信息中心,特别是饶主任的亲自关心和指导下,2008年,作为卫生部应用居民电子健康推进居民管理的试点区。
  闵行区位于上海西南,区域371平方公里,辖3个街区,200万人口。从医疗资源来说,有三所综合医院,12所社区卫生服务中心。
  闵行区总体改革的框架:建立以居民健康档案(eHR)为核心,充分利用现代信息化和现代医院管理模式,对卫生管理流程再造、资源整合,创新管理机制,转变服务模式,打造全新的卫生服务模式。
  网络构架图:闵行区没有建立卫生专网,我们充分利用政府的政务网,改造光纤,已经覆盖到村卫生室和社区卫生服务站。
  通过三年工作,共进行了8大系统72个公共模块,有基本医疗管理系统;社区公共卫生管理系统;药品管理系统,包括供应链管理、用药监督、合理用药。包括全程药品采购、库存上下限个设定、商流、物流、资金流在网上的运行。包括医院的医生合理用药,还在建立病人通过eHR的安全用药。通过这种管理,每一片药在哪里生产,由谁配送,由谁开药,药品和临床病症有何关系、每片药的费用合理不合理,我们都可以监管到;区域卫生资源整合系统;绩效考核管理系统;eHR健康档案管理系统等等。
  闵行区的做法,坚持信息化是工具,仅仅信息化还不够,必须要用总体卫生管理的模式和机制的转变共同整合来促进卫生发展。闵行区给居民发了两张卡,一是健康卡,针对户籍人员,对流动人口发绿色的卡,对医务人员发了绩效卡。看病的时候必须刷两张卡,居民健康卡是登陆居民健康档案的“钥匙”,存储居民从出生到死亡与健康有关的记录资料。同时医务人员做每一样工作都必须刷绩效卡,与健康卡捆绑,这样记录医务人员的绩效,你每看一个病人、每干预一个高血压、每做一个计划免疫,都把工作量记录在他的名下。同时我们可以启动质量管理体系、监管体系。我认为,这两张卡是调整了生产力和生产关系,从过去我们要他做变成他自己要做,真正体现出多劳多得、优劳优得、不劳不得。闵行区现在户籍人口有200多万,现在居民健康档案建档达到了128.33%。
  居民健康档案中首先记录了基本信息,还有管理医生、用药记录、检验记录、防疫信息等等,每一块有详细内容,包括心电图、影像片子、B超及动态影像都可以储存。有了这些资料以后,以这种方式储存,所带来的是资源的充分利用,而且这种利用是可以回顾风险,三年以前他的B超水平怎样,三年以后通过干预现状如何,都可以查到。包括药品的追溯,病人在家里可以通过药品完全管理追溯药品的有效期、药品的毒副作用、药品产生的不良反应的提醒,都可以完成。
  绩效卡记录医生的工作质量,所以我们改变了对数据采集以后数据分析的应用,新的管理机制真正形成。通过数据采集,最后进行绩效考核体系。比如现在都有公共卫生费用,费用多少我们不管,它的合理分配是至关重要的,到底是按照项目分配还是按照人头分配、按照工作量分配?闵行区通过公共卫生信息系统已经把公共卫生费用从过去的按人头分配转变为按项目和实际发生分配以及按实际发生以后的质量、老百姓的满意度分配。比如高血压公共卫生经费报表,每一个社区作做的高血压数量是分子,全区的高血压数量是分母,再乘上患者满意度,就是该区能获得的针对高血压的公共卫生费用。通过这种方式,我们在拨款的时候有一个额度,还有一个实际下拨费用,有的是高于额度,有的是低于额度。通过这种方式,医务人员也进行了绩效分配机制,通过计算机生成的数据采集,最后进入他的绩效卡,建立以个人绩效卡业务数据实际时采集,绩效考核以工作量为基础,数量为正像指标,质量为负性指标的考核机制。通过实施这种方式以后,收入差距拉得很大,低的与高的相差20倍,但是大家没有意见,因为我们有计算机采集程序,有公开透明的分配制度和政策,结果是每一个人自己掌握的,你在这个过程怎么调节就获得什么结果。我在医院里做院长的时候搞绩效分配,分配奖金,差一两百块钱大家都有意见,对院长打击报复,现在分配差这么多,大家也不会有意见,他只会认为是自己没做好。医院院长也是按照这种分配方式,我们有效率系数、规模系数、纵向指标系数、人员成本效率系数,这些都是通过计算机采集的数据工作量随时发生以后采集的。
  通过这种方式转变了我们的管理机制,转变了居民的健康管理模式。公共卫生、基本医疗概括起来就做两件事,一是健康管理,二是疾病管理,使健康人不要成为高危人群,高危人群不要得疾病,得了病以后通过我们的建行管理有一个好的愈后。通过计算机管理,可以大大提高公共卫生的管理质量和效果。
  比如肿瘤管理,我们开发了六个肿瘤早发现模块,肺癌、肝癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌,改变了传统的干预模式,从发病管理向发现管理转移。随着医疗技术的发展,医疗设备的配置,特别是像上海这种大城市,拍个CT并不是什么难事,但是我们的肿瘤早发现率并没有提高,就是乳腺癌的早发现率也只有10%左右。但是我们通过计算机、通过早发现体制的建立,通过三个途径,一是临床症状途径,如果你看病,如果你有这个症状,我们就挑出相应的临床路径,你必须按这个路径去看病。同时通过健康咨询、健康教育在老百姓中筛查出高危人群。通过这种方式,我们固定高危人群,针对高危人群管理,这样可以降低卫生的经济成本,同样可以提高卫生的效率。现在我们的库里已经管理了六个肿瘤的高危人群。过去大家认为社区医院水平低,专科医院、综合医院水平高,我认为不是这样,专科医院和综合医院是不同的定位,社区医院更偏重于健康管理和健康干预,肿瘤早发现今后的突破一定是在社区,一定是用于信息化支撑的社区,通过这种工作,我们一定能够把肿瘤的问题解决掉。
  讲到这里我是比较兴奋,过去一个社区发现一例肿瘤都不行,根据2009年的数据,全区发现肿瘤303例,早期130例,早发现率达到30%以上,今年乳腺癌早发现率突破了70%,这都是实实在在的数据,早期发现都是要通过专家评审,通过病理报告,而且要分析病理上已经达到了哪一层。在过去没有信息化的时候,我们不可能做到这样的事情。
 同时对慢性病的管理,我们建立了统一科学的社区慢性病管理规范和要求,过去放在墙上、本子里,现在全部设置在计算机的流程里。同时把公共卫生和基本医疗整合在一起,大大提高了效率,也提高了病人的满意度。有的时候病人看了高血压以后,开了药,公共卫生又给他讲高血压如何防治。现在都不需要,通过信息整合,全科医生不仅可以在基本医疗发挥作用,而且在公共卫生预防疾病方面也同样可以起到很好的作为。例如我们的高血压患者随访、患者血压曲线图、高血压质量控制。我们体会到,所有的软件开发不仅是要开发应用软件,也必须要开发监管软件、必须要开发质量控制软件、必须要开发绩效管理软件,只有这样,我们才能把一件事情做完。仅仅开发高血压应用软件,没有其他的软件,我们的模式、我们的机制就转不过来。比如我们的高血压质量管理软件,打开以后可以看到高血压的有效管理、血压的有效控制率,高血压如何从功能指标向结构指标去建设,哪一类高血压一年应该做几次尿常规、应该拍几次心电图,通过这些数据你的预防计划是什么,都可以解决掉。2009年闵行区高血压管理人口达到了153511,管理率接近100%,高血压控制率68.24%。
  陈竺部长在几周前到了闵行,他非常兴奋,本来是6点多一点的飞机,我们安排他5点一刻离开,他讲话讲得兴奋了,到五点三刻还不肯走。他讲,中国目前的高血压控制率只有8%,如果我们通过这种信息系统,能够提高这么大的工作效率,我们的卫生改革是非常成功的。他最后讲,“中国卫生改革,发改委叫财政部来看,这就是中国卫生改革的最终实现方式。”当时我们讲,我们这块工作都是在信息中心的指导下,他们很高兴,他们认为我们反过来想到卫生部,我说不是,是卫生部对我们的支持。
  在每一个环节上,我们都通过信息系统进行了关键点的设置。高血压管理,2009年底是4.4万人,现在已经是4.6万,管理率达到82.79%,血压控制率达到68.11%,这个管理率相当高。
  最近我们在开发学校健康档案,高血压也好、糖尿病也好,根据国际发展趋势,不是到成年才发病,在学生阶段就有一些趋势,所以我们把学生的健康发育、学生的报病管理、学生的传染病管理、学生的牙防都做了,接下来我们要把高血压、糖尿病从成人的干预到学生干预进行转移,如果到发病以后我们再干预就太晚了。
  同时我们还开发了很多软件,包括孕产妇管理系统、计划免疫系统、儿童保健管理系统,现在闵行区所有的报表,高血压报表、糖尿病报表、计免报表全部计算机化,过去一个单位专门有人做报表,现在所有的报表都是计算机生成。在上海有很多家庭都是父母在国外,孩子在国内,父母去外国以后可以通过网络查到他的孩子在上海的哪个医院看过病,在哪个医院做过计划免疫。
  通过这个管理,使我们感到非常骄傲的是,2009年世界卫生组织编写的案例,世界上14个国家、14个案例,闵行区通过信息化管理孕产妇,最后实现孕产妇管理公平性、均衡化、降低了孕产妇的死亡率,被世界卫生组织纳入联合国教学案例。通过我们的工作,使我们国家进入到世界卫生组织的案例中,我们也感到非常光荣。
  同时我要强调一点,通过信息化,信息的互联互通有两个概念,一个是信息系统本身的互联互通,另外一个是信息系统和外部的互联互通。有了信息,使区域资源整合已经产生了一种新的概念,过去我们资源整合有纵向整合和横向整合,这都不完全,实际上今后利用信息化进行整合是一个系统整合的概念,公共卫生和医疗之间没有边界,医院和医院之间没有围墙,医生和医生之间不可能有任何隔阂,都可以通起来,病人和医生之间的资料可以全方位共享。闵行区通过这个工作,全区建立了Muse、B超、PACS诊断中心和综合会诊中心,现在所有的间子在社区都必须上传,所有的心电图,只要有问题都必须上传到会诊中心。社区医生的水平并不低,但是医技的水平要和综合性医院、大医院相比差距还很大,但是我们利用这种方式,在我们的社区,只要有技术员就可以了,只要有拍片子的,所有的片子可以上传以后获得诊断,享受到与大医院同样的效果,这样大大提高了社区的诊断设备和技术,因为拍得不好的片子要退回来。同样我们有监管软件,你什么时候上传、什么时候下传,拍摄的质量怎么样,都有质量监管软件进行控制。
  同时不只是在闵行区,在上海全部都进行了联通,比如上海市某个医院认为拍的片子有问题,可以马上打回到医院,通过这种方式,大大提高了优质医疗资源的积聚,我们不太主张把三级医院的医生往下赶,我们是主张把社区医院的医生往上赶。病人只要出院了,全科医生一定要跟着主任查房,回来写查房报告,病人出院了还要写出院以后的情况,向三级医院的医生去汇报。根据这种情况,我们考虑提高全科医生的水平,同时要提高全科医生对病人的关注度。
  我们开设了健康网站,从过去医生主导向病人互动的模式转变。健康是老百姓自己要非常重视的,通过健康网站的开设,同时在健康网站上有很多老百姓需要获得的信息,老百姓有这个需求。所以健康网站的开设有利于我们的健康管理。
  我们利用3G 技术,已经从过去的在线向无线转移,形成了移动医生工作站、移动护士工作站
  我们进一步改变社区管理模式,最近在推全科责任医生管理体系,听说北京也在推展。但全科医生责任制一定要架构在信息技术基础上,通过3G手机,全科医生可以给老百姓提供家庭医生的服务。所有的片子,包括B超、心电图,在手机上都可以获得,老百姓带着一个手机可以走遍天下,他所有的健康资源都在这里,给医生看任何时候的化验单、任何时候的报告单。
  我们的工作体会:通过信息化工作,转变了工作运行机制完善了服务模式,提高了政府资金的使用效率,提升了医院的运行质量,降低了医院的运行成本。政府主导卫生改革确实很医院,但是医院一定要调整结构,降低医院的采购性支出成本,这点我们和国际的差距还比较大。
  通过信息化,医院已经开始要转型,从过去追求收入为医院发展的支撑点,要转向降低医院的成本作为医院的发展空间,这个时代已经到了。
  同时,我们还可以大大提高医务人员的劳动价值,提高医院的服务水平。
  我们认为,信息化不是简单地代替人的手工劳动,而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用,建立一个集约化、科学化的卫生工作模式,卫生改革成效评价不仅仅是过程,更重要的是结果。我们坚信,以信息技术支撑的卫生服务模式最终能使居民的健康水平全面提高。